Efecto de la amigdalotomía e hipotalamotomía unilateral en pacientes con agresividad refractaria / Effect of tonsillotomy and unilateral hypothalamotomy in patients with refractory aggressiveness

Resumen Antecedentes: El tratamiento neuroquirúrgico, aunque polémico, se considera un recurso útil en el tratamiento de enfermedades psiquiátricas crónicas como la agresividad refractaria. Objetivo: Evaluar los resultados clínicos y los efectos colaterales de la hipotalamotomía posteromedial (HPM) asociada a amigdalotomía en pacientes con agresividad refractaria. Método: Se realizó un ensayo clínico en pacientes con agresividad crónica y refractaria a tratamiento farmacológico. Se les realizó amigdalotomía central asociada a HPM mediante termocoagulación por radiofrecuencia. El grado de agresividad se cuantificó mediante la escala global de agresividad de Yudofsky. Los cambios postoperatorios en la conducta agresiva continuaron siendo evaluados cada 6 meses durante al menos 36 meses. Resultados: Se observó un cambio estadísticamente significativo de la conducta agresiva, a lo largo de 36 meses de seguimiento. Se describen los efectos colaterales de la asociación de ambos procedimientos, siendo el de mayor frecuencia la somnolencia y algunos casos de reducción en la conducta sexual. Conclusión: Las lesiones unilaterales simétricas y simultáneas del núcleo central de la amígdala y del hipotálamo posteromedial contralaterales a la dominancia motora dan el mismo efecto clínico en la reducción de la agresividad patológica que las lesiones bilaterales.

Abstract Background: Neurosurgical treatment, although controversial, is considered a useful resource in the treatment of chronic psychiatric diseases such as refractory aggressiveness. Objective: To evaluate the clinical results and side effects of posteromedial hypothalamotomy associated with amygdalotomy in patients with refractory aggressiveness. Method: A clinical trial was conducted in patients with chronic aggressiveness and refractory to pharmacological treatment. A central amygdalotomy associated with posteromedial hypothalamotomy was performed using thermo-coagulation by radiofrequency. The degree of aggressiveness was quantified by the Yudofsky's global scale of aggression. Postoperative changes in aggressive behavior continued to be evaluated every 6 months for at least 36 months. Results: A statistically significant change in aggressive behavior was observed during 36 months of follow-up. The collateral effects of the association of both procedures are described, the most frequent being drowsiness and some cases of reduction in sexual behavior. Conclusion: Symmetric and simultaneous unilateral lesions of the central nucleus of the amygdala and the posteromedial hypothalamus contralateral to motor dominance give the same clinical effect in the reduction of the pathological aggression that the bilateral lesions.

Tratamiento neuroquirúrgico de la agresividad irreductible: hipotalamotomía posteromedial estereotáxica / Stereotaxic posteromedial hypothalamotomy in the treatment of aggressive behaviour: a clinical case

Introducción: se describe el caso de un paciente de 30 años, portador de trastorno orgánico de la personalidad, que presentaba frecuentes accesos de agresividad patológica subtipo predatorio hacia otras personas. Estos episodios de descontrol fueron esporádicos en la infancia; a partir de los 15 años el síndrome fue empeorando a pesar de los tratamientos instituidos, siendo las crisis de agresividad imprevisibles cada vez más frecuentes y violentas. Se emplearon sucesivamente y en forma combinada terapéuticas farmacológicas (neurolépticos, antipsicóticos, benzodiacepinas, estabilizadores y betabloqueantes) a dosis plenas y en rango variable, electroconvulsoterapia y múltiples terapias de rehabilitación. Ante el fracaso terapéutico convencional se planteó como último recurso la neurocirugía. Procedimiento: la cirugía que se llevó a cabo fue una hipotalamotomía posteromedial bilateral estereotáxica por radiofrecuencia, bajo anestesia general, realizando la localización de los blancos a tratar con tomografía computada. No se observaron complicaciones posoperatorias. Resultados: en las semanas siguientes al posoperatorio el paciente se mantuvo en situación de mansedumbre, lo que permitió modificar el programa farmacológico, con suspensión de la megadosis de psicofármacos (haloperidol, olanzapina, lorazepam) y betabloqueantes (propranolol), y mantención del timorregulador anticomicial (valproato). En la evolución inmediata se reintegra precozmente y sin incidentes a la terapia grupal de rehabilitación y a actividades sociales con su familia. En la evolución diferida recupera paulatinamente rasgos personales y capacidades previas al comienzo de la refractariedad. La condición de mejoría clínica, respecto al objetivo del control de la agresividad patológica subtipo predatorio y la mejoría de la calidad de vida del paciente y su familia se mantienen durante el seguimiento de nueve meses, por lo que se decide publicar el reporte.

Successful resection of Hypothalamic Hamartoma with intractable gelastic seizures--by transcallosal subchoroidal approach.

A 19-year old female with intractable gelastic seizures was found to have 0.7 x 1.8 x 1.8 cm elliptical mass on the floor of the third ventricle. The signal intensity on the Magnetic Resonance Imaging (MRI) was consistent with the Hypothalamic Hamartoma (HH). Ictal EEG demonstrated rhythmic 7 Hz waves over Fp2, F4, and C4 with spreading to the right temporal region and then bilaterally. Ictal Single Photon Emission Computerized Tomography (SPECT) showed hyperperfusion at hypothalamic and medial frontopolar regions. The patient underwent surgical resection using Trans Callosal Subchoroidal Approach (TCSA) to the third ventricle. Pathological finding confirmed the diagnosis of hypothalamic hamartoma. Following the operation, she has been seizure free up to 12 months. Thereafter, provoked seizures seldom occurred and there has been improvement in her memory, emotional control and independence. This appears to be the first report of this surgical approach for HH, which is less likely to disturb memory function compared to previously described interfoniceal approach.

Influence of Lamina Terminalis Fenestration on the Occurrence of the Shunt-Dependent Hydrocephalus in Anterior Communicating Artery Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage

Recently, it was reported that fenestration of the lamina terminalis (LT) may reduce the incidence of shunt-dependent hydrocephalus in aneurysmal subarachnoid hemorrhage (SAH). The authors investigated the efficacy of the LT opening on the incidence of shunt-dependent hydrocephalus in the ruptured anterior communicating artery (ACoA) aneurysms. The data of 71-ruptured ACoA aneurysm patients who underwent aneurysmal clipping in acute stage were reviewed retrospectively. Group I (n=36) included the patients with microsurgical fenestration of LT during surgery, Group II (n=35) consisted of patients in whom fenestration of LT was not feasible. The rate of shunt-dependent hydrocephalus was compared between two groups by logistic regression to control for confounding factors. Ventriculo-peritoneal shunts were performed after aneurysmal obliteration in 18 patients (25.4%). The conversion rates from acute hydrocephalus on admission to chronic hydrocephalus in each group were 29.6% (Group I) and 58.8% (Group II), respectively. However, there was no significant correlation between the microsurgical fenestration and the rate of occurrence of shunt-dependent hydrocephalus (p>0.05). Surgeons should carefully decide the concomitant use of LT fenestration during surgery for the ruptured ACoA aneurysms because of the microsurgical fenestration of LT can play a negative role in reducing the incidence of chronic hydrocephalus.